Информация посвящена телемедицине /интернетмедицине/ — одному из активно развивающихся интернетприложений и есть попытка системного анализа данного явления. Для больных и любопытных.
Александр Сенчило
Информация посвящена телемедицине /интернетмедицине/ — одному из активно развивающихся интернетприложений и есть попытка системного анализа данного явления. Для больных и любопытных.
Александр Сенчило
Медицина как наука имеет целый ряд характерных особенностей, которые нельзя не учитывать при ее реализации в интернете.
Во-первых, любой медицинский продукт: лекарство, врачебная консультация, медико-косметическая процедура и т.д. должны обладать потребительской стоимостью. Проще говоря, они должны быть нужны потребителю-человеку, который получает или хотел бы получить их. Достаточно простая и не мной разработанная категория, наличие которой в любой медицинской практике ни у кого не должно вызывать сомнение.
Однако, если задаться вопросом: «Как данная категория реализуется на медицинских сайтах?», то простота и ясность сразу исчезают. Если воспользоваться любой русско- или англоязычной поисковой системой и попытаться найти медицинские сайты, несущие информацию по интересующему диагнозу, то по любому из распространенных заболеваний будет выдано около пятисот тысяч как русско-, так и англоязычных вебстраниц. Причем, практически на каждой их них имеется более или менее оригинальный /или оригинальные/ метод /или методы/ лечения данных заболеваний.
Казалось бы, такой огромный выбор может удовлетворить любой, самый привередливый вкус. Но это только с первого взгляда. При более глубоком анализе оказывается, что абсолютное большинство предлагаемых методов лечения не дают эффекта выздоровления заболеваний, да и улучшение состояния больного, достигаемое при их применении, очень слабое, нестойкое, а, значит, проблематичное. Сразу оговорюсь, что речь не идет о всех представленных в интернете сайтах, но о многих из них, которые, по своей сути, есть информационный мусор, абсолютно бесперспективный для проведения как электронной, так и медицинской коммерции. Нельзя забывать и об обилии медицинских спекуляций как в национальных, так и в интернациональной системе здравоохранения, когда деньги, выплаченные за лекарства или медицинскую услугу, не дают не только выздоровления, но и улучшения, а, часто, и стабилизации состояния больного, многие из которых, если не все, рекламируются в сети. Но как, в этой связи, быть реальному больному, который, несмотря ни на что, хочет вылечить свое заболевание? Именно интернет и дает такую возможность, а задача состоит в том, чтобы ее найти и реализовать практически.
Какой критерий однозначно определяет значимость медицинской услуги?. Это практический результат, т.е. клиническое тестирование любого метода лечения. Ничто другое не может дать ответ на вопрос о том, насколько эффективен тот или иной метод лечения, стоит или не стоит его применять. Однако, этот практический результат, в условиях предоплаты за лечение, должен быть оценен при его отсутствии, т.е. до того, как он будет получен. Практически, каждому больному, собирающемуся приобретать за деньги те или иные медицинские товары в каждом конкретном случае в интернете или вне его предстоит оценивать настоящее, а не будущее свое состояние, т.е. отвечать на вопрос: «Стоит ли игра свеч?». То есть оценивать не эффект выздоровления, которого нет и не может быть до начала лечения, а возможные риски и выгоды от возможного выздоровления и возможного неудачного лечения, а также возможность возврата денег при неудачном лечении. И ничего более.
Многих не устраивает такое положение. Но это происходит, в основном, от непродуманности данной ситуации. Финансовые риски существуют, а, значит, и оцениваются при любых капиталовложениях, практически при любом акте купли-продажи. Хотя, следует признать, что данные риски при покупке медицинских товаров больше, чем при покупке, например, продуктов питания. Но и выгода, в случае удачно проведенного лечения, может быть больше.
Положение участников наукоемкого высокотехнологического производства обязывает понимать это самое производство во всей его противоречивости и полноте, а не сбиваться до упрощения, до извращения. Нужно понять то, что профанация как производителей, так и потребителей, в данной наукоемкой системе не проходит и не реализуется практически, что только глубокое осмысление всех существующих противоречий дает возможность надеяться на конструктивный результат.
Телемедицина не определяется переносом действующих методов клинической практики в сеть, когда действующее лечебное учреждение или частнопрактикующий врач открывают вебстраницу и сетевой адрес, после чего продолжают работать теми же методами, что и раньше. И дело здесь не только в том, что многие из этих методов неэффективны в клиническом отношении и не дают эффекта выздоровления или стабилизации состояния больного. Исходя из анализа современного состояния электронной коммерции и системы виртуальной реальности в целом, следует признать, что востребованными в данной системе будут те интернетприложения, необходимые потребителям, которые не имеют аналогов вне ее.
Например, компьютерные игры. Вне системы виртуальной реальности, т.е. вне компьютера, ничего подобного нет. Компьютерные игры обладают целым рядом потребительских свойств, не реализуемых нигде в другом месте. Другие игрушки: плюшевые и резиновые, пластмассовые куклы, игрушечное оружие, автомобили и т.д. не такие. В компьютерных играх все другое. Поэтому, они интересны и востребованы.
Второй пример — мультипликационные фильмы. Их можно посмотреть в кинотеатрах, по телевизору, через видеомагнитофон, а можно и через компьютер. Но просмотр мультфильмов через компьютер не добавляет ничего нового к их потребительским свойствам, т.е. он аналогичен их просмотру, например, через видеомагнитофон. Поэтому, в Интернете мультипликационные игры не востребованы. Всемирно известная компания «Уолт Дисней» не может наладить продажу мультипликационных фильмов через Интернет.
Исходя из вышесказанного, телемедицина для своего успешного применения должна быть эффективной в клиническом отношении, т.е. давать эффект радикального или околорадикального излечения неизлечимых в современной клинической практике заболеваний, т.е. обладать уникальными потребительскими свойствами, не имеющими аналогов вне системы виртуальной реальности. В противном случае, она никому не нужна. А что касается методов ведения больного, они не должны совпадать со старыми, ортодоксальными, иначе они не дадут нового результата. Эффект выздоровления не достигается на пустом месте. Лечить тяжелого больного так же сложно, как долбить камень. Только новые подходы в диагностике и лечении, основанные на глубоком научном анализе, могут дать эффект выздоровления. Но и проявятся эти методы по-новому. Как пример нового способа лечения можно рассмотреть лечение больного у экрана компьютера, т.е. способ, когда врач и больной отделены друг от друга и могут общаться через Интернет.
Данный способ ведения больного имеет право на существование только в том случае, если он эффективнее амбулаторного приема или стационара. Возможно ли это? Рассмотрим данный вопрос на примере лечения больных псориазом.
Начать стоит с диагностики.
Диагностика, т.е. постановка диагноза любого больного строятся на сборе жалоб, истории болезни, истории жизни, объективного обследования самого больного и места болезни, инструментальных и лабораторных методов исследования. Многие длительно болеющие пациенты свой диагноз уже знают, поэтому, диагностика им просто не нужна. Предположим, диагноза нет и его нужно поставить или уточнить. Это можно сделать во время приезда больного к врачу и однократного врачебного осмотра. Допустим, приезд больного к врачу невозможен. Как в этом случае собрать необходимые сведения? Самый простой способ — выслать по сети выписку из истории болезни или амбулаторной карты, где эти данные уже собраны. Предположим, больной не лежал в стационаре и не может выслать выписку из истории болезни, так как ее нет. Но амбулаторная карта у хронического больного уже должна быть, и выписку из не приготовить можно. Допустим, нет у больного амбулаторной карты, или диагноз, выставленный в ней, не точен и его необходимо уточнить. Жалобы, история болезни и история жизни могут быть собраны и через сеть, по почте. Что касается объективного обследования больного, его выслушивания, ощупывания и выстукивания, то провести их через сеть невозможно. Однако, здесь стоит задаться вопросом: «Какое место занимают эти методы в общей системе обследования больного и постановки диагноза?»
От изобретения этих методов и до настоящего времени они считаются основными. Но так ли это? Данные методы обследования имеют, по крайней мере, один большой недостаток. Они слабо формализованы и детерминированы /математизированы/ и, поэтому, необъективны. Единственный метод, для которого стоит сделать исключение из этого утверждения, это определение давления в системе крови. Но это обследование можно провести в любом медицинском пункте. Что касается выслушивания, ощупывания и выстукивания, то их необъективность проявляется в том, что, например, при выслушивании сердца один врач может выслушать шум, а другой нет, при выстукивании легких один определяет полость, а другой нет. Поэтому, в настоящее время эти методы становятся не основными, а дополнительными, а на первое место по значимости выходят рентгенографические, фонографические, электрокардиографические, объективность и формализация /насыщенность цифрами/, которых неизмеримо выше. Но эти методы проводятся в специализированных кабинетах. Лечащий врач только делает назначения, а не проводит их. Но сделать назначения можно и через сеть. После получения данных исследований, врач оценивает эти сведения и определяет лечебную тактику, что можно сделать и по сети.
Следует отдельно рассмотреть такое обследование, как осмотр места болезни. Значение этого обследования особенно важно для постановки диагноза в кожных заболеваниях. Для этого может быть использована цифровая фотография, т.е. больной фотографирует, например, псориатические пятна, сканирует их и отсылает фотографии по сети. Консультирование фотографий и есть осмотр места болезни. Причем, качественно выполненное цифровое фото несет больший объем информации, чем можно выявить при осмотре невооруженным глазом.
Например, у больных псориазом после применения гормоносодержащих мазей /«Лориндена», «Локоида»/ часто возникают осложнения — постгормональные угри, которые лопаются, и на их месте остаются мелкие язвочки величиной с булавочную головку. Они вызывают сильный зуд и ухудшают состояние больного. Но эти изъязвления настолько мелкие, что при осмотре на амбулаторном приеме их часто не замечают. А на качественно выполненном цифровом фото они видны хорошо. Однако, если у больного имеются постгормональные угри, ему уже нужно выставлять это осложнение в диагнозе и менять лечебную тактику, т.е. уходить от гормоносодержащих препаратов и назначать другое лечение. Но если эти угри не будут замечены, то ничего этого не будет сделано, и больной как получал гормоносодержащие мази, так и будет получать, как ухудшалось его состояние, так оно и будет ухудшаться.
Таким образом, даже на уровне диагностики, телемедицина имеет преимущества перед ортодоксальным ведением больного на амбулаторном приеме и в стационаре, естественно, при наличии соответствующей квалификации у врача. На современном уровне развития данная система может успешно применяться при лечении хронических заболеваний. Лечение острых, быстротекущих заболеваний и пограничных со смертью состояний должно осуществляться с осторожностью и ограничениями, однако, по мере развития системы телемедицины количество и характер обслуживаемых в ней заболеваний будет постоянно увеличиваться.
Если говорить о лечении больного в рамках телемедицины, то оно осуществляется практически так же, как и на амбулаторном приеме, т.е. врач делает назначения больному по сети, а больной их выполняет. Контроль состояния больного осуществляется им самим с использованием тех же способов, которые применялись при постановке диагноза.
Исходя из вышесказанного следует признать, что способ лечения больного в Интернете при его квалифицированном использовании ничем не хуже традиционных способов лечения на амбулаторном приеме или в стационаре. Однако, у этого метода есть целый ряд преимуществ, которых нет у традиционных способов лечения. Основное преимущество — это огромный свободный выбор методов лечения и лечащих врачей. Другого способа выйти на такое количество специалистов, занимающихся частным медицинским вопросом, просто нет. Большинство из представленных в Интернете сайтов даже не просматриваются потенциальными потребителями. Такое состояние определяет очень жесткую конкуренцию даже не за деньги потребителя, а за его внимание, а это, в свою очередь, приводит к улучшению качества медицинских услуг и установлению доступной для покупателя цены. Таким образом, выстраивается система телемедицины. Именно в этой системе следует ожидать появление новых методов лечения неизлечимых в настоящее время заболеваний. Привлекательность этой системы как для потребителей, так и для производителей обусловлена уникальными техническими составляющими, открывающими новые возможности в лечении больного. Но еще большие перспективы открываются при использовании не технических, а математических возможностей как отдельного хоста, так и системы виртуальной реальности в целом, в настоящее время не осмысленных и не востребованных потенциальными потребителями.
Лечение любого больного, от самого простого до самого сложного и неизлечимого, по своей сути есть логическая задача, предусматривающая наличие системы общебиологических аксиом, общебиологической логики, частнобиологической /медицинской/ логики, теоретической логики конкретного лечебного метода и практической реализации теоретической логики лечебного метода при лечении конкретного больного.
Например, заболевание воспалением легких обусловлено ослаблением организма человека, распространением болезнетворных бактерий, например, пневмококков, в его легких. Для того, чтобы вылечить больного пневмонией, нужно повысить защитные силы его организма и убить болезнетворных бактерий, т.е. решить данную медицинскую задачу.
Но, для того, чтобы убить болезнетворных бактерий, нужно знать этих бактерий, их строение, жизненный цикл, условия размножения и роста, угнетения и смерти. Эта задача выходит за рамки медицинской науки и становится задачей науки общебиологической, занимающейся изучением живых организмов безотносительно их влияния на человека.
Здесь и далее не рассматривается любимый «нашими» «метод тыка», когда для достижения лечебного эффекта больной тыкает в себя любыми из доступных ему веществ. Проще говоря, утверждение: «Медицинская наука есть логика», предлагается принять как не требующее доказательств, а «метод тыка» как не логичный и, поэтому, не научный не рассматривается.
Логика есть существо и инструмент науки, необходимые для достижения практического результата, т.е. без логического рассуждения и практической реализации этого рассуждения в клинической практике эффект выздоровления больного не достигается. Но сама логика может быть разной. Выше приводился пример, когда медицинская логика становится логикой биологической, что расширяет и, в какой-то мере, меняет логическую схему. Но, те же самые объекты, в вышеприведенном примере это человек и болезнетворные бактерии, можно рассматривать не как объекты биологические, а как объекты физические, т.е. объекты физической науки. А изменение логики с биологической на физическую резко меняет и расширяет логическую схему всей научной теории. Но, можно пойти еще дальше и рассматривать вышеприведенные объекты /человека и бактерии/ не как объекты физической, а математической логики, т.е. осуществить математизацию биологической системы аксиом, общебиологической логики, частнобиологической /медицинской/ логики, математизацию теоретической схемы лечения отдельного заболевания и реализовать эту математизированную теоретическую схему при лечении конкретного больного.
Все вышесказанное представляет собой задачу огромной научной сложности, однако, даже поверхностное и фрагментарное ее решение приведет к значительному расширению и изменению научной логической схемы биологии и медицины, а это может дать то, что логическая задача по лечению неизлечимого заболевания, неразрешимая в рамках биологической логики, становится разрешимой в рамках физической и математической логики, т.е. неизлечимый больной вылечивается, но не потому, что ему воткнули нечто «от фонаря», а потому, что в результате расширения и изменения логической схемы неразрешимая ранее задача стала разрешимой.
В качестве простого примера вышесказанному можно привести лечение одной болезни — псориаза и одной математической категории — конгруэнтности, которая становится категорией медицины, т.е. достаточно примитивный пример математизации. Что это дает на практике?
Логическая задача по лечению «неизлечимого» псориаза состоит в определении причины, вызывающей это заболевание и устранении этой причины. С целью решения этой задачи в теоретическую биологию и медицину вводится математическая категория конгруэнтности.
«Конгруэнтность — отношение эквивалентности на множестве геометрических фигур /отрезков, углов и т.д./. Оно вводится либо аксиоматически /см. Гилберта система аксиом/, либо на основе какой-либо группы преобразований, чаще всего движений. Так, в евклидовой геометрии /и вообще в геометрии пространств постоянной кривизны/ две фигуры называются конгруэнтными, или равными, если одна из них движением может быть переведена в другую». /М.И.Войцеховский. Математическая энциклопедия. Москва 1979 год. т. 2 1013 Конгруэнтность/.
Конгруэнтность вводится для определения математического соответствия лечебного фактора причине болезни. Т.е. лечебный фактор, максимально полно устраняющий причину болезни, считается конгруэнтным, а не устраняющий, или устраняющий причину только частично, не конгруэнтным.
Конгруэнтность вводится и в определение причины заболевания. В современной медицине в качестве причины псориаза рассматривается огромное количество условий, при наличии которых «возникает» данное заболевание: нарушение в геноме человека, нарушение в работе кишечника и т.д и т.п. Однако, сам факт огромного количества «причин» заболевания говорит о том, что математическая категория конгруэнтности не может быть использована при их описании. Любая математическая категория жестко определена и однозначна, а в примере, приведенном выше, определенность и однозначность отсутствуют.
Родовым понятием категории конгруэнтности есть равенство /эквивалентность/, а видовым отличием — достигаемая при движении. Проще говоря, конгруэнтность есть равенство, достигаемое при движении /наложении/ объектов. Применяя математическую категорию конгруэнтности в определении причины псориаза, мы должны добиться полного равенства /эквивалентности/ причины и следствия. И осуществляться это равенство должно в 100% случаев из 100, как и любое другое математическое равенство. Применяя математическую категорию конгруэнтности в соответствие лечебного фактора причине болезни, мы должны добиться полного равенства /эквивалентности/ лечебного фактора причине. Практически это должно проявиться в том, что у 100% больных при применении конгруэнтного лечебного фактора для лечения должно наблюдаться радикальное или околорадикальное выздоровление. Причем, данный практический результат, когда 100% больных при применении определенного лечения практически выздоравливают, подтверждает факт двойного равенства, т.е. двойной конгруэнтности или эквивалентности: конгруэнтность /эквивалентность/ лечебного фактора причине заболевания и конгруэнтность /эквивалентность/ причины предполагаемой причине истинной, реально существующей: с устранением причины устраняется следствие. Раз на практике происходит выздоровление /радикальное или околорадикальное/ у 100% больных, значит вся цепь логических рассуждений правильная.
Практически все вышесказанное должно реализовываться в применении для лечения псориаза лечебного фактора, полностью соответствующего математической категории конгруэнтности. Такой лечебный фактор есть вода. Вода практически лишена побочных эффектов, которые существуют почти у всех лекарств /это одно из проявлений конгруэнтности воды/. Конгруэнтность воды реализуется и проявляется также в высоком клиническом эффекте, наблюдающемся при лечении болезни водой: практически у 100% больных псориазом при лечении водой наблюдается радикальное и околорадикальное выздоровление, т.е. осуществляется равенство /эквивалентность/ причины заболевания и лечебного фактора, осуществляемого при их движении /наложении/. Недостижимость 100% лечебного результата при практическом применении метода объясняется длительным сроком лечения заболевания и тем, что некоторым больным не хватает терпения для того, чтобы его завершить. Однако, улучшение состояния больных наблюдается в 100% случаев.
Проще говоря, в данном случае лечебный фактор и причина болезни подходят как ключ к замку. Если сравнить заболевание с закрытой дверью, а лечебный фактор — с ключом, то больной для того, чтобы вылечиться, пробует воздействовать на болезнь разными способами, разными лечебными факторами. Но, при отсутствии у этих лечебных факторов конгруэнтности причине болезни, выздоровление не происходит — «дверь не открывается», т.к. «ключ не подходит». А при воздействии на причину болезни конгруэнтным лечебным фактором /водой/ больной выздоравливает — «ключ подошел» и «дверь открылась».
Вышеприведенная иллюстрация показывает возможности математизации медицины: даже примитивная математизация сразу дает практический результат. Однако, задача математизации гораздо более обширная и включает в себя всю систему научной логики от аксиом до практического применения метода при лечении конкретного больного. Стоит несколько подробнее остановиться на конечном этапе этой логической схемы, т.е. на том, где и как реализовать всю эту теорию практически.
Оптимальным вариантом для реализации математизированной биологии и медицины есть телемедицина, т.е. лечение больного у экрана компьютера. Система виртуальной реальности оптимальна благодаря своим техническим и математическим возможностям. Причем, она самодостаточна. Т.е., для практического излечения больного, например от псориаза, нужно иметь врача, владеющего методом, больного и систему виртуальной реальности, расположенную между ними. Ничто другое не нужно. Многие больные, обратившиеся за врачебной помощью, начинают искать клинику, хотя бы самую маленькую, телефон или что-то еще. Наличие этих структурных элементов /клиники, телефона и т.п./ в логической схеме лечения конкретного больного не определяет его выздоровление: ни одна клиника планеты не дает эффективного лечения псориаза, и искать ее бессмысленно, т.к. выздоровление не определяется наличием или отсутствием клиники. Но выздоровление определяется наличием строго детерминированной /математизированной/ научной логики, реализуемой в системе виртуальной реальности.
Если говорить о клинической апробации любого метода лечения, то оно может проводиться в клинике на амбулаторном лечении или в стационаре. Но, при достаточно высокой квалификации врача, клиническая апробация может проводится и в системе виртуальной реальности, естественно, с ограничением и под строгим врачебным контролем, который достигается, опять же, техническими и математическими возможностями этой системы.
Жесткий детерминизм лечебной логической схемы подразумевает то, что только абсолютно необходимые составляющие должны иметь в ней место, т.е. то, без чего нельзя обойтись. А то, без чего обойтись можно, например, та же клиника, т.е. здание, обслуживающий персонал, медицинская и сопутствующая техника и т.д. не нужны, т.к. они усложняют, а, значит, ухудшают работу лечебной системы, нарушают ее жесткую математизацию. Медицина — это не клиника, телефон или факс, а искусство и наука о том, как сделать больного человека здоровым. Что касается юридической ответственности врача за некачественное лечение, то она также не зависит от наличия или отсутствия клиники, а зависит от уровня разработанности действующего национального законодательства в этом вопросе. И действующее законодательство Украины уже позволяет привлекать к юридической ответственности врачей за некачественное лечение независимо от формы их работы.
| По всем вопросам обращайтесь: senchilo2004@mail.ru |
